Modèle de recueil du consentement patient
Le recueil du consentement libre et éclairé du patient est une obligation légale et déontologique avant tout acte médical, y compris pour l'utilisation de services de e-santé.
Pourquoi recueillir le consentement ?
Dans le cadre de la prise en charge numérique d'un patient, notamment via un dossier de coordination ou pour des actes de téléconsultation, le professionnel de santé doit s'assurer que le patient est informé :
- Des finalités du traitement de ses données de santé.
- Des professionnels membres de l'équipe de soins qui auront accès à ces informations.
- De ses droits (accès, rectification, opposition).
📄 Modèle type de formulaire de consentement
Ce modèle est fourni à titre indicatif et doit être adapté aux spécificités de votre structure et aux outils que vous utilisez.
Formulaire de recueil de consentement usager
Je soussigné(e), M/Mme _____________________________________
Né(e) le : __ / __ / ____
Demeurant à : ___________________________________________________________
Déclare :
- Avoir reçu l'information claire et appropriée concernant ma prise en charge, notamment l'utilisation d'outils de coordination numérique.
- Avoir été informé(e) que mes données de santé à caractère personnel seront traitées de manière sécurisée et confidentielle.
- Autoriser le partage de mes informations médicales entre les professionnels de santé participant à ma prise en charge (équipe de soins).
Je suis informé(e) de mon droit d'accéder à mes données, de les rectifier ou de m'opposer à leur partage à tout moment.
Fait à : ______________________
Le : __ / __ / ____
Signature du patient :
(Précédée de la mention "Lu et approuvé")
La reprise d'antériorité
Si vous transférez des dossiers d'une ancienne solution vers un nouvel outil, un consentement spécifique (ou une information préalable avec droit d'opposition) doit souvent être prévu pour la reprise d'antériorité des données.